Couverture médicale subsidiaire de l'Etat (à compter du 1er janvier 2025) : parution du texte réglementaire d'application de la loi n° 1.562 du 2 juillet 2024 (Arrêté Ministériel n° 2024‑554 du 10 octobre 2024)

L'Arrêté Ministériel n° 2024‑554 du 10 octobre 2024 (JDM n° 8717 du 18 octobre 2024) porte application de la Loi n° 1.562 du 2 juillet 2024 relative à la couverture médicale subsidiaire : conditions pour en bénéficier, frais pris en charge, participation minimale aux frais de santé, montant de la cotisation annuelle, formalités et modalités, résiliation.

La couverture médicale subsidiaire (CMS) à compter du 1er janvier 2025 est un mécanisme d'assurance subsidiaire et payant proposé par l’Etat aux Monégasques et aux étrangers résidant à Monaco de façon stable et régulière depuis au moins 5 années, visant à pallier l’absence de prise en charge par le secteur privé, indépendamment des conditions de ressources du bénéficiaire.

À NOTER : La CMS dont il est ici question, ne doit pas être confondue avec l'aide médicale de l’État pouvant être attribuée auxdites personnes précitées, sous condition de justifier d’une moyenne économique journalière inférieure au plafond de 30 euros par jour (voir l'Ordonnance Souveraine n° 5.743 du 3 mars 2016 relative à l'aide médicale de l'État et l'Arrêté Ministériel d'application n° 2016-151 du 3 mars 2016).

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EN DÉTAIL

¤ Conditions pour bénéficier de la couverture médicale subsidiaire (CMS)

L'Arrêté Ministériel précise que la personne qui est à l’origine de la résiliation du dernier contrat d’assurance de santé dont elle était bénéficiaire ne peut être considérée comme "dans l’impossibilité de souscrire un contrat d’assurance de santé individuel auprès d'une compagnie d'assurance privée", et donc bénéficier de la CMS au sens de la Loi n° 1.562 du 2 juillet 2024.

Est considérée comme dans l'impossibilité de souscrire un contrat d'assurance de santé individuel auprès d'une compagnie d'assurance privée :

• un résident étranger à Monaco depuis au moins 5 ans qui justifie de 3 refus de prise en charge, totale ou partielle, au titre de la maladie, auprès de 3 assureurs exerçant leur activité à Monaco ;
• un Monégasque qui justifie de 3 refus de prise en charge, totale ou partielle, au titre de la maladie, auprès de 3 assureurs exerçant leur activité au lieu de sa résidence.

Ces 3 refus doivent intervenir dans un délai inférieur ou égal à 1 an précédant la date de la demande.

¤ Frais pouvant être pris en charge au titre de la CMS

L'Arrêté Ministériel définit les frais pouvant être pris en charge et engagés en cas de maternité et de maladie autre que maladie professionnelle ou accident du travail, invalidité ou décès pour le demandeur, par renvoi à l’article 22 de l’Ordonnance Souveraine n° 8.011 du 12 mars 2020 relative à l'octroi des prestations médicales aux fonctionnaires et agents de l'État et de la Commune, à savoir :

1. frais de médecine générale et spéciale, y compris les interventions chirurgicales et celles pratiquées par les auxiliaires médicaux ;
2. frais de soins et de prothèses dentaires ;
3. frais de pharmacie ;
4. frais d'orthopédie ;
5. frais d'analyses et d'examens de laboratoire ;
6. frais d'hospitalisation et de traitement dans les établissements de soins et de cure ;
7. frais de séjour dans les maisons de convalescence ou de repos ;
8. frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements médicalisés d'éducation spéciale et professionnelle, ainsi que les frais de traitement concourant à cette éducation en dehors de ces établissements ;
9. frais de transports nécessités par le traitement du malade.

Cette prise en charge s'effectue dans les conditions prévues aux articles 23 à 42 de ladite Ordonnance et sans que le montant pris en charge ne puisse excéder celui des frais exposés.

¤ Participation minimale aux frais de santé

Sauf exception, la CMS laisse à la charge du bénéficiaire des prestations une participation minimale qui ne peut excéder 20 % de la base de remboursement des frais de santé.

L'Arrêté Ministériel précise que la participation minimale aux frais de santé peut, au regard de la situation du bénéficiaire, être limitée ou supprimée sur décision du Directeur de l’Action et de l’Aide Sociales prise sur avis motivé du médecin conseil du Service des Prestations Médicales de l’État.

¤ Montant de la cotisation mensuelle

La CMS est versée à la condition que son bénéficiaire, ou le cas échéant son représentant légal, s'acquitte mensuellement du paiement d'une cotisation dont le montant est fixé à 700 euros par l'Arrêté Ministériel.

¤ Formalités (demande et pièces justificatives)

L'Arrêté Ministériel précise que la demande de CMS est effectuée au moyen d’un formulaire disponible auprès de la Direction de l’Action et de l’Aide Sociales, qui doit être retourné à cette Direction par le demandeur ou, lorsqu’un téléservice est accessible à cette fin, par voie électronique avec accusé d’enregistrement conformément à l’article 52 de l’Ordonnance Souveraine n° 3.413 du 29 août 2011 portant diverses mesures relatives à la relation entre l'Administration et l'administré.

La demande doit être accompagnée des pièces justificatives nécessaires à l’examen du dossier, et notamment :

1. tout document permettant de justifier que le demandeur n’est affilié à aucune caisse sociale monégasque ou étrangère ou ne peut solliciter la qualité d’ayant droit auprès de l’une de ces caisses, notamment une attestation de fin de droit ou de non-affiliation auprès d’un organisme de sécurité sociale ou de refus de prise en charge ;
2. trois justificatifs de refus d’assurance établis par trois assurances différentes, exerçant leur activité à Monaco ou, lorsque le demandeur est monégasque, établis par trois assureurs différents exerçant leur activité au lieu de résidence du demandeur ;
3. tout justificatif permettant d’attester que le demandeur n’est pas à l’origine de la résiliation de son dernier contrat d’assurance de santé auprès d’une compagnie d’assurance privée ;
4. une copie de la carte d’identité monégasque ou de la carte de résident du demandeur et des membres du foyer ;
5. une copie du livret de famille du demandeur ;
6. un extrait d’ordonnance de séparation de corps ou jugement de divorce pour les personnes séparées ou divorcées ;
7. un Relevé d’Identité Bancaire.

La Direction de l’Action et de l’Aide Sociales instruit le dossier et procède aux vérifications nécessaires afin de déterminer si les conditions pour bénéficier de la CMS sont remplies.

Le droit à la CMS est ouvert, sur décision du Directeur de l’Action et de l’Aide Sociales, au premier jour calendaire du mois du dépôt de la demande complète.

Toutefois, lorsque, à cette date, le demandeur ne remplissait pas les conditions légales et règlementaires pour bénéficier de la CMS, ce droit s’ouvre au premier jour à partir duquel il remplissait toutes les conditions pour en bénéficier.

¤ Modalités (prestations)

Les dépenses de CMS sont assurées par l’Office de Protection Sociale.

L'Arrêté Ministériel précise que le Service des Prestations Médicales de l’État instruit les demandes de prestations médicales en nature dans le cadre de la CMS et procède au décompte de celles-ci, conformément à l’article 2 de l’Ordonnance Souveraine n°231 du 3 octobre 2005 portant création d'un Service des prestations médicales de l'État.

¤ Résiliation

La CMS peut être résiliée à tout moment par son bénéficiaire ou le représentant légal de ce dernier, lequel doit en informer le Directeur de l’Action et de l’Aide Sociales au moins 15 jours calendaires avant la date à laquelle il souhaite que cette résiliation prenne effet.

La prise en charge des frais de santé cesse à la date de résiliation.

Si cette résiliation intervient en cours de mois, la cotisation versée au titre de ce mois reste due.

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